Образец письменного заявления от 1.01.2010 № -
Главе МО «Сарапульский район»
И.В. Асабину
от гр.______________________________
__________________________________
__________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
«___» __________ _____ года рождения,
зарегистрирован(а) по адресу:_________
__________________________________
__________________________________
место фактического проживания: _____
__________________________________
__________________________________
№ телефона ________________________
Заявление
|
(Заявление пишется от руки в свободной форме) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных» я выражаю свое согласие на обработку, распространение и использование Администрацией муниципального образования «Сарапульский район», расположенной по адресу: РФ, Удмуртская Республика, Сарапульский район, село Сигаево, ул. Лермонтова, дом 30, моих персональных данных, содержащихся в заявлении. Отзыв настоящего согласия возможен только одновременно с отзывом настоящего заявления.
«____» _________ 20___г. _______________ /____________________/
(подпись) (расшифровка)
Принявший орган: Администрация муниципального района
